様式第１号（第５条関係）

鹿嶋市地域生活支援事業サービス提供事業者登録申請書

年　　月　　日
（申請先）鹿嶋市長　　　　　　様　　　　
　所在地
　名称
代表者氏名

次のとおり，鹿嶋市地域生活支援事業サービス提供事業者の登録を申請します。
申請者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	（〒　　－　　　　）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	代表者の役職名
・氏名	役職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者の住所	（〒　　－　　　　）	
鹿嶋市地域生活支援事業サービス提供事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（〒　　－　　　　）
	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	障害福祉サービス指定事業所登録の有無（○印）	有　・　無	
	管理者	フリガナ		住所		
		氏名				
	サービス提供事業所名（○印）	日中一時支援
移動支援
訪問入浴
日常生活用具給付
（　　　　　　）	事業開始予定年月日
（登録年月日）	　　　　　　年　　　月　　　日	
			営業日		
			営業時間		
			主たる対象者（○印）	特定無し　・　身体障がい　・　知的障がい
障がい児　・　精神障がい　・　難病	
			苦情解決の措置概要	窓口（連絡先）		
				担当者		
（注意）市長が別途書類の提出を求めた場合には，本申請書に添付願います。