様式第３号（第６条関係）

鹿嶋市地域生活支援事業サービス提供事業者登録事項変更届出書

　　年　　月　　日
（届出先）鹿嶋市長　　　　　　様　

事業者　所在地
　名称
代理者氏名

次のとおり，登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	事業者番号		
登録の内容を変更した事業者	名称		
	所在地		
	サービスの種類		
変更事項	変更の内容	
　　　		
変更年月日	年　　　月　　　日