様式第４号（第６条関係）

鹿嶋市地域生活支援事業サービス提供廃止・休止・再開届出書

　　年　　月　　日
（届出先）鹿嶋市長　　　　　　様　

事業者　所在地
　名称
代理者氏名

次のとおり，廃止・休止・再開しましたので届け出ます。

	事業者番号		
廃止・休止・再開する事業者	名称		
	所在地		
	サービスの種類		
廃止・休止・再開した年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止した理由		
現にサービスを受けていた者に対する措置
（廃止又は休止の場合のみ記入）		
休止予定期間	   　年　　月　　日～　　 　　年　　月　　日