様式第１号(第４条関係)
　　　　年　　月　　日　

　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

難病患者福祉手当認定申請書

　難病患者福祉手当支給の認定を受けたいので，鹿嶋市難病患者福祉手当支給規則第4条の規定により，次のとおり申請します。

難病患者	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	鹿嶋市	電話番号	　　　―	
	疾患名	　	受給者証番号	第　　　　　　　　号	
保護者名	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	続柄	　	
振込希望金融機関名等	金融機関名	口座番号	口座名義人	
	店	普通・当座
	ふりがな	　	
			氏名	　	
(注)　次の書類を添付してください。
　1　指定難病特定医療費受給者証の写し
　2　申請者が保護者等であるときは，保護者等であることを証明できるもの

　(市記入欄)
受付年月日	　　　年　　月　　日	
認定	年　　月　　日	支給年度	年度	認定番号	第　　　　号	
不認定	年　　月　　日	理由