様式第３号(第７条関係)
年　　月　　日　

　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

(届出者)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

難病患者福祉手当受給資格等変更届

　難病患者福祉手当受給資格等を変更したので，次のとおり届け出ます。
認定番号	第　　　　　号	ふりがな	　	生年月日	
		難病患者の氏名	　	年　　月　　日	
変更の内容	変更する者等	　　　１　難病患者　　　　　　２　保護者等	
	　	変更前	変更後	
	１　氏　　名	　	　	
	２　住　　所	　	　	
	３　金融機関	金融機関名	　	　	
		口座番号	　	　	
		ふりがな	　	　	
		口座名義人	　	　	
	４ その他の事項	　	　	
上記の理由が発生した日	　　　　　　　年　　月　　日	
(注)　各欄は，該当する番号を○で囲み，必要な事項を記入してください。