様式第４号(第８条関係)
　　年　　月　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

難病患者福祉手当現況届

受給者	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	鹿嶋市	電話番号	―	
	疾患名	　	受給者証番号	第　　　　　　　号	
保護者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	受給者との続柄	　	
(注)　次の書類を添付してください。
　1　指定難病特定医療費受給者証の写し
　2　届出者が保護者等であるときは，保護者等であることを証明できるもの

　(市記入欄)
受付年月日	年　　月　　日　　	認定番号	　	
※　同時提出届	1　受給資格等変更届(　　　　　　　　)	
備考