様式第７号(第１１条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　　　　

難病患者福祉手当返還請求書

　あなたが，既に受給した難病患者福祉手当については，次により返還するよう，鹿嶋市難病患者福祉手当支給規則第11条の規定により請求します。

認定番号	　　　　第　　　　　号	
返還期日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
請求金額	　　　　　金　　　　　　　　　　円	
請求金額の内訳	　　　　　年度分から　　　　年度分	
返還請求の理由