様式第11号(第3条関係)
介護券交付処理簿
(　　年　　月分)
受給者番号	交付年月日	受給月	被支援者番号	保険者番号	被保険者番号	受給者氏名	住所	介護機関名	介護機関コード	サービス種類別	単独
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併用	有効期間	本人支払額	交付職員氏名	備考