様式第12号(第5条関係)
　	中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律等による支援給付申請書	

現在住んでいるところ	※受付年月日	
　	人員	氏名	個人番号	続柄	性別	年齢	生年月日	学歴	職業	健康状態	　	
要支援家族	1	　	　	中国残留邦人本人	　	　	　	　	　	　		
	2	　	　	配偶者	　	　	　	　	　	　		
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
同居家族の状況	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	5	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	6	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
家族のうち別なところに住んでいる者があるときはその名前と住んでいるところ	　		
資産の状況(別添1)	収入の状況(別添2)	関係先照会への同意(別添3)		
支援給付を申請する理由		
　上記のとおり相違ないので，中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律等による支援給付を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
支援給付を受けようとする者との関係　　　
　　　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様		
(記入上の注意)
1　※印欄には記入しないで下さい。
2　申請者と支援給付を受けようとする者が異なる場合には，別添の書類は支援給付を受けようとする者に記入してもらって下さい。
3　不実の申請をして不正に支援給付を受けた場合，中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律第14条第4項においてその例によるものとされた生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。
(注)　この申請書は開始，変更いずれの場合にも用いるものとし，変更申請の場合は，変更にかかる事項を記入させ，別添1から3のうち必要なものを添付させること。

(別添1)
(表面)
資産申告書
　　　　　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様
年　　月　　日　
氏名　　　　　　　　　　　　
　現在の私の世帯の資産の保有状況は，下記のとおり相違ありません。
1　不動産
土地	　	　	延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
	(1)　宅地	有・無	　	　	　	有・無	
	(2)　田畑	有・無	　	　	　	有・無	
	(3)　山林その他	有・無	　	　	　	有・無	
建物	居住用	持家
借家・借間
　いずれかを○で囲んで下さい	延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
			　	　	(家賃　　　円)	有・無	

	(2)その他	有・無	　	　	　	有・無	
2　現金・預貯金，有価証券等
現金	有・無	円　	
預貯金	有・無	預金先	口座番号	口座氏名	預貯金額	
		　	　	　	　	
有価証券	有・無	種類	額面	評価概算額	
		　	　	　	
(記入にあたっては裏面の記入上の注意をよくお読み下さい。)

(裏面)
　	　	契約先	契約金	保険料	
生命保険	有・無	　	　	　	
その他の保険	有・無	　	　	　	
3　その他の資産
自動車
(自動二輪を含む)	有・無	使用状況	所有者氏名	車種	排気量	年式	
		使用
未使用	　	　	　	　	
その他高価なもの	有・無	品名	
4　負債(借金)
有・無	金額	借入先	
	　	　	
　(記入上の注意)
(1)　この申告書は，支援給付を受けようとする者が記入して下さい。
(2)　資産の種類ごとにその有無について○で囲んで下さい。土地については借地等の場合も記入して下さい。
(3)　有を○で囲んだ資産については，下記に従って記入して下さい。
　①　同じ種類の資産を複数所有している場合は，そのすべてを記入して下さい。
　②　有価証券は，例えば「株券，国債」等と記入し，その評価概算額は現在売却した場合のおおよその金額を記入して下さい。
　③　その他高価なものがあれば品名を記入して下さい。
(4)　書ききれない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
(5)　不実の申告をして不正に支援給付を受けた場合，中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律第14条第4項においてその例によるものとされた生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。

(別添2―1)
(表面)
収入申告書
　　　　　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様
　　　　　　　　　　年　　月　　日	氏名　　　　　　　　　　　	
　　　　　年分の私の世帯の総収入は，下記のとおり相違ありません。
1　働いて得た収入
　	本人	配偶者	
働いている者の名前	　	　	
仕事の内容勤め先(会社名)等	　	　	
区分	収入	必要経費①	就労日数	収入	必要経費②	就労日数	
前年１２か月分	1月分	　	　	　	　	　	　	
	2月分	　	　	　	　	　	　	
	3月分	　	　	　	　	　	　	
	4月分	　	　	　	　	　	　	
	5月分	　	　	　	　	　	　	
	6月分	　	　	　	　	　	　	
	7月分	　	　	　	　	　	　	
	8月分	　	　	　	　	　	　	
	9月分	　	　	　	　	　	　	
	10月分	　	　	　	　	　	　	
	11月分	　	　	　	　	　	　	
	12月分	　	　	　	　	　	　	
合計欄	　	　	　	　	　	　	
必要経費(前月分)の主な内容	①	
	②	
	　	
2　恩給・年金等による収入(受けているものを○で囲んで下さい。)
有・無	国民年金，厚生年金，恩給，児童手当，児童扶養手当，特別児童扶養手当，雇用保険，傷病手当金，
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	収入額	月額　　　　　円

年額　　　　　円	
3　仕送りによる収入(前年12ヶ月分の合計を記入して下さい。)
有・無	　	内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円	　	
	現物による収入	米，野菜，魚介
(もらったものを○で囲んで下さい。)	　	
(記入にあたっては裏面の記入上の注意をよくお読み下さい。)

(裏面)
4　その他の収入(前年12ヶ月分の合計を記入して下さい。)
有・無	　	内容	収入	受領した年月日	
	生命保険等の給付金	　	円	　	
	財産収入
(土地，家屋の賃貸料等)	　	円	　	
	その他	　	円	　	
5　その他将来において見込みのある収入(上記1～4に記入したものを除く。)
有・無	内容	収入見込額	
	　	　	
6　働いて得た収入がない者
氏名	　　　　　備考	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　(記入上の注意)
(1)　この申告書は，支援給付を受けようとする者が記入して下さい。
(2)　「1　働いて得た収入」については，給与明細書，源泉徴収票，課税証明書等，前年12ヶ月分の収入総額がわかるものを添付できるときは，働いて得た収入欄の合計欄のみ記載してください。月ごとの記載は不要です。
(3)　「1　働いて得た収入」は，給与，日雇，内職，農業，事業等による収入の種類ごとに記入して下さい。
(4)　農業収入については，前年12ヶ月分の総収入のみを収入の合計欄に記入して下さい。
(5)　必要経費欄には収入を得るために必要な交通費，材料代，仕入代，社会保険料等の経費の総額を記入して下さい。
(6)　2～5の収入は，その有無について○で囲んで下さい。有を○で囲んだ収入については，その右欄にも記入して下さい。
(7)　書ききれない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
(8)　不実の申告をして不正に支援給付を受けた場合，中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律第14条第4項においてその例によるものとされた生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。

(別添2―2)
(表面)
収入申告書
　　　　　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様
　　　　　　　　　　年　　月　　日	氏名　　　　　　　　　　　	
　　　　年分の私と同居している二世等世帯の総収入は，下記のとおり相違ありません。
1　働いて得た収入
働いている者の名前	　	　	
仕事の内容勤め先(会社名)等	　	　	
区分	収入	必要経費①	就労日数	収入	必要経費②	就労日数	
前年１２か月分	1月分	　	　	　	　	　	　	
	2月分	　	　	　	　	　	　	
	3月分	　	　	　	　	　	　	
	4月分	　	　	　	　	　	　	
	5月分	　	　	　	　	　	　	
	6月分	　	　	　	　	　	　	
	7月分	　	　	　	　	　	　	
	8月分	　	　	　	　	　	　	
	9月分	　	　	　	　	　	　	
	10月分	　	　	　	　	　	　	
	11月分	　	　	　	　	　	　	
	12月分	　	　	　	　	　	　	
合計欄	　	　	　	　	　	　	
必要経費(前月分)の主な内容	①	
	②	
	　	
2　恩給・年金等による収入(受けているものを○で囲んで下さい。)
有・無	国民年金，厚生年金，恩給，児童手当，児童扶養手当，特別児童扶養手当，雇用保険，傷病手当金
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	収入額	月額　　　　　円

年額　　　　　円	
3　仕送りによる収入(前年12ヶ月分の合計を記入して下さい。)
有・無	　	内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円	　	
	現物による収入	米，野菜，魚介
(もらったものを○で囲んで下さい。)	　	
(記入にあたっては裏面の記入上の注意をよくお読み下さい。)

(裏面)
4　その他の収入(前年12ヶ月分の合計を記入して下さい。)
有・無	　	内容	収入	受領した年月日	
	生命保険等の給付金	　	円	　	
	財産収入
(土地，家屋の賃貸料等)	　	円	　	
	その他	　	円	　	
5　その他将来において見込みのある収入(上記1～4に記入したものを除く。)
有・無	内容	収入見込額	
	　	　	
6　働いて得た収入がない者
氏名	　　　　　備考	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　(記入上の注意)
(1)　この申告書は，支援給付を受けようとする者が記入して下さい。
(2)　「1　働いて得た収入」については，給与明細書，源泉徴収票，課税証明書等，前年12ヶ月分の収入総額がわかるものを添付できるときは，働いて得た収入欄の合計欄のみ記載してください。月ごとの記載は不要です。
(3)　「1　働いて得た収入」は，給与，日雇，内職，農業，事業等による収入の種類ごとに記入して下さい。
(4)　農業収入については，前年12ヶ月分の総収入のみを収入の合計欄に記入して下さい。
(5)　必要経費欄には収入を得るために必要な交通費，材料代，仕入代，社会保険料等の経費の総額を記入して下さい。
(6)　2～5の収入は，その有無について○で囲んで下さい。有を○で囲んだ収入については，その右欄にも記入して下さい。
(7)　書ききれない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
(8)　不実の申告をして不正に支援給付を受けた場合，中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律第14条第4項においてその例によるものとされた生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。

(別添2―3)
(表面)
収入申告書
　　　　　　　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様
　　　　　　　　　　年　　月　　日	氏名　　　　　　　　　　　　	
　私の世帯の総収入は，下記のとおり相違ありません。
1　働いて得た収入
働いている者の名前	仕事の内容勤め先(会社名)等	区分	当月分
(見込額)	前月分	
　	　	収入	　	　	
		必要経費①			
		収入日数			
　	　	収入	　	　	
		必要経費②			
		収入日数			
　	　	収入	　	　	
		必要経費③			
		収入日数			
必要経費(前月分)の主な内容	①	
	②	
	③	

2　恩給・年金等による収入(受けているものを○で囲んで下さい。)
有・無	　国民年金，厚生年金，恩給，児童手当，児童扶養手当，
　特別児童扶養手当，雇用保険，傷病手当金，
　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	収入額	月額　　　　円

年額　　　　円	

3　仕送りによる収入(前年12ヶ月分の合計を記入して下さい。)
有・無	　	内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円	　	
	現物による収入	米，野菜，魚介
(もらったものを○で囲んで下さい。)	　	
(記入にあたっては裏面の記入上の注意をよくお読み下さい。)

(裏面)
4　その他の収入(前年12ヶ月分の合計を記入して下さい。)
有・無	　	内容	収入	受領した年月日	
	生命保険等の給付金	　	円	　	
	財産収入
(土地，家屋の賃貸料等)	　	円	　	
	その他	　	円	　	
5　その他将来において見込みのある収入(上記1～4に記入したものを除く。)
有・無	内容	収入見込額	
	　	　	
6　働いて得た収入がない者
氏名	　　　　　備考	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　(記入上の注意)
(1)　この申告書は，支援給付を受けようとする者が記入して下さい。
(2)　「1　働いて得た収入」については，給与明細書，源泉徴収票，課税証明書等，前年12ヶ月分の収入総額がわかるものを添付できるときは，働いて得た収入欄の合計欄のみ記載してください。月ごとの記載は不要です。
(3)　「1　働いて得た収入」は，給与，日雇，内職，農業，事業等による収入の種類ごとに記入して下さい。
(4)　農業収入については，前年12ヶ月分の総収入のみを収入の合計欄に記入して下さい。
(5)　必要経費欄には収入を得るために必要な交通費，材料代，仕入代，社会保険料等の経費の総額を記入して下さい。
(6)　2～5の収入は，その有無について○で囲んで下さい。有を○で囲んだ収入については，その右欄にも記入して下さい。
(7)　書ききれない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
(8)　不実の申告をして不正に支援給付を受けた場合，中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律第14条第4項においてその例によるものとされた生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。

(別添3)

同意書

　支援給付の決定又は実施のために必要があるときは，私及び私の世帯員(以下「私等」という。)の資産及び収入の状況につき，貴福祉事務所が官公署に調査を嘱託し，又は銀行，信託会社，私若しくは私の世帯員の雇主，その他の関係人(以下「銀行等」という。)に報告を求めることに同意します。
　また，貴福祉事務所の調査嘱託又は報告要求に対し，官公署又は銀行等が報告することについて，私等が同意している旨を官公署又は銀行等に伝えて構いません。

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様