様式第20号(その2)(第7条関係)
検診料請求書	検診書	
※	年　月　日交付	　	※	年　月　日交付	　	
	交付第　　　　　　　　号			交付第　　　　　　　　号		

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

年　　月　　日

医療機関　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　

　　　下記のとおり請求します。	　	
	　　検査を受ける者の居住地及び氏名	歳　男・女　　	

鹿嶋市福祉事務所長　　　　様

年　　月　　日　　

医療機関名称　　　　　　　　　　　　　　　　
担当医師　　　　　　　　　　　　　

　上記の者に対する検診結果は下記のとおりであります。

　1　傷病名
　2　病状
　3　診療の要否，診療の方法等に関する意見

(注意)
　この検診書は，鹿嶋市福祉事務所長あて直接送付して下さい。	

		

		
　	※　受診者	　	※　居住地	　	　		
	請求額	診察料	点	(検査名等)			
		料	点				
		料	点				
		合計	点	円