様式第23号(第10条関係)

第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　

被支援者入所退所依頼(連絡)について

　下記のとおり，中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律第14条第4項においてその例によるものとされた生活保護法により貴所に(から)入(退)所願いたく(させられたく)依頼(連絡)します。
　ついては，結果を別紙により通知して下さい。

記

被支援者氏名	　	
生年月日	　	性別	男・女	
本人に関する参考事項	
世帯主氏名	　	続柄	　	職業	　	
住所	　	
本籍地	　	
学歴	　	特殊技能	　	
援護の種類	　	
入(退)所予定年月日