様式第24号(第12条関係)

審査
再審査	　請求書(正・副)	

　　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律等に基づく　　　　年　　月　　日付け第　　　号の
　知事
　実施機関の長
　市(町村)長	の	処分
裁決	について不服ですから，	審査
再審査	を請求します。	

　　　　　　　年　　　月　　　日

請求人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
受益者との関係　　　　年齢　　　　

知事
厚生労働大臣　　　　　　　　　　様
1　不服の趣旨及び理由

2　処分(裁決)を知った日

3　不服申立ての教示の有無及びその内容	

実施機関受付	年　　月　　日　	都道府県受付	年　　月　　日