様式第1号の8(第2条関係)
指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書
年　　月　　日　
鹿嶋市長　様
申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　当法人(別紙に記載する役員等を含む。)は，下記に掲げる障害者自立支援法第51条の20第2項において準用する同法第36条第3項(第4号，第10号及び第13号を除く。)の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。
記
【障害者自立支援法第36条第3項(第4号，第10号及び第13号を除く。)の読替後の規定】
1　申請者が法人でないとき。
2　当該申請に係る特定相談支援事業所(第51条の20第1項に規定する特定相談支援事業所をいう。以下この項において同じ。)の従業者の知識及び技能並びに人員が，第51条の24第1項の厚生労働省令で定める基準を満たしていないとき。

3　申請者が，第51条の24第2項の厚生労働省令で定める指定計画相談支援の事業の運営に関する基準に従って適正な特定相談支援事業の運営をすることができないと認められるとき。
5　申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
6　申請者が，第50条第1項(同条第3項において準用する場合を含む。以下この項において同じ。)又は第51条の29第1項若しくは第2項の規定により指定を取り消され，その取消しの日から起算して5年を経過しない者(当該指定を取り消された者が法人である場合においては，当該取消しの処分に係る行政手続法(平成5年法律第88号)第15条の規定による通知があった日前60日以内に当該法人の役員又はその特定相談支援事業所を管理する者その他の政令で定める使用人(以下「役員等」という。)であった者で当該取消しの日から起算して5年を経過しないものを含み，当該指定を取り消された者が法人でない場合においては，当該通知があった日前60日以内に当該者の管理者であった者で当該取消しの日から起算して5年を経過しないものを含む。)であるとき。ただし，当該指定の取消しが，指定特定相談支援事業者(第51条の17第1項第1号に規定する指定特定相談支援事業者をいう。以下この項において同じ。)の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定特定相談支援事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定特定相談支援事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

7　申請者と密接な関係を有する者(申請者(法人に限る。以下この号において同じ。)の株式の所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し，若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの(以下この号において「申請者の親会社等」という。)，申請者の親会社等が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し，若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの又は当該申請者が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し，若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもののうち，当該申請者と厚生労働省令で定める密接な関係を有する法人をいう。)が，第50条第1項又は第51条の29第1項若しくは第2項の規定により指定を取り消され，その取消しの日から起算して5年を経過していないとき。ただし，当該指定の取消しが，指定特定相談支援事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定特定相談支援事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定特定相談支援事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

8　申請者が，第50条第1項又は第51条の29第1項若しくは第2項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第15条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第46条第2項又は第51条の25第2項若しくは第4項の規定による事業の廃止の届出をした者(当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。)で，当該届出の日から起算して5年を経過しないものであるとき。
9　申請者が，第四十八条第一項(同条第三項において準用する場合を含む。)又は第五十一条の二十七第一項若しくは第二項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日(当該検査の結果に基づき第五十条第一項又は第五十一条の二十九第一項若しくは第二項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事又は市町村長が当該申請者に当該検査が行われた日から十日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。)までの間に第四十六条第二項又は第五十一条の二十五第二項若しくは第四項の規定による事業の廃止の届出をした者(当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。)で，当該届出の日から起算して五年を経過しないものであるとき。

11　申請者が，指定の申請前5年以内に相談支援に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
12　申請者が，法人で，その役員等のうちに第5号，第6号，第8号，第9号又は前号のいずれかに該当する者のあるものであるとき。