様式第1号の10(第2条関係)
介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

年　　月　　日　　　
　　　　鹿嶋市長　　　　様

届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　このことについて，関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。

届出者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　　郡市	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	氏名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　　郡市	
		　	
事業所・施設の状況	主たる事業所・施設の所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　　郡市	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	管理者の氏名	職名	　	氏名	　	
	管理者の住所	(郵便番号　　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　　郡市	
		　	
(裏面あり)

(裏面)

届出を行う事業所・施設の種類	同一所在地において行う事業等の種類	実施事業	指定年月日	異動等の区分	異動年月日	異動項目
(※変更の場合)	
	介護給付	居宅介護	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		重度訪問介護	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		同行援護	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		行動援護	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		療養介護	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		生活介護	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		短期入所	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		重度障害者等包括支援	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		共同生活介護	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		施設入所支援	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
	訓練等給付	自立訓練	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		就労移行支援	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		就労継続支援	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		共同生活援助	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
	　	特定相談支援	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		地域移行支援	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
		地域定着支援	　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
特記事項	変更前	変更後	
	　	　	
関係書類	別紙のとおり	
注1　「法人の種別欄」は，申請者が法人である場合に，「社会福祉法人」，「医療法人」，「社団法人」，「財団法人」，「株式会社」，「有限会社」等の別を記入してください。
注2　「法人所轄庁」欄は，申請者が認可法人である場合に，その主務官庁の名称を記載してください。
注3　「実施事業」欄は，該当する欄に「○」を記入してください。
注4　「異動等の区分」欄は，今回届出を行う事業所・施設について該当する数字に「○」を記入してください。
注5　「異動項目」欄は，(別紙1)「介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
注6　「特記事項」欄は，異動の状況について具体的に記載してください。