様式第1号の11(第2条関係)
障害児(通所・入所・相談支援)給付費算定に係る体制等に関する届出書

年　　月　　日　　　
　　　　鹿嶋市長　　　　様

届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　このことについて，関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。

届出者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　　郡市	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	氏名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　　郡市	
		　	
施設の状況	主たる事業所の所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　　郡市	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	管理者の氏名	職名	　	氏名	　	
	管理者の住所	(郵便番号　　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　　郡市	
		　	
(裏面有り)

(裏面)

事業の種類(通所・入所・相談支援)	指定年月日	異動等の区分	異動年月日	異動項目
(※変更の場合)	
　	　	1新規　2変更　3終了	　	　	
特記事項	変更前	変更後	
	　	　	
関係書類	別紙のとおり	
注1　「法人の種別欄」は，申請者が法人である場合に，「社会福祉法人」，「医療法人」，「社団法人」，「財団法人」，「株式会社」，「有限会社」等の別を記入してください。
注2　「法人所轄庁」欄は，申請者が認可法人である場合に，その主務官庁の名称を記載してください。
注3　「異動等の区分」欄は，今回届出を行う事業所・施設について該当する数字に「○」を記入してください。
注4　「異動項目」欄は，(別紙1)「障害児(通所・入所)給付費等の算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
注5　「特記事項」欄は，異動の状況について具体的に記載してください。