様式第5号(第4条関係)

鹿嶋市指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者指定変更届出書

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
事業者(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所(施設)の名称	(変更前)	(変更後)	
2	事業所(施設)の所在地(設置の場所)			
3	申請者(設置者)の名称			
4	主たる事務所の所在地			
5	代表者の氏名及び住所			
6	定款・寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等(当該指定に係る事業に関するものに限る。)			
7	事業所の平面図及び設備の概要			
8	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴			
9	相談支援専門員の氏名、生年月日、住所及び経歴			
10	運営規程			
11	請求に関する事項			
12	役員の氏名、生年月日及び住所			
変更年月日	平成　年　月　日	
備考1　該当項目番号に○を付してください。
　　2　変更内容がわかる書類を添付してください。
　　3　変更の日から10日以内に届け出てください。