様式第１号（第２条関係）
社会福祉法人設立認可申請書

（表　　　面）
社会福祉法人設立認可申請書

　鹿嶋市長　　　　　様

　社会福祉法第３１条第１項の規定に基づき，社会福祉法人の設立の認可を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。	

 設立者又は
 設立代表者	住　　所	　	
	氏　　名		
申  請  年  月  日	　　　　　　　年　　月　　日	
社会福祉法人設立の趣意	

	
主たる事務所の所在地		
ふ　り　が　な
法　人　の　名　称	　	
事 業 の 種 類	社会福祉
事　　業	第一種	
　　	
		第二種	　　	
	公益事業	　	
	収益事業	　	

（裏　　　面）

資

　 
産	純　額
⑤－⑥	内　　　　　　　　　　　　訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事
業用財産	④収益事
業用財産	⑤積極財産
①+②+③+④	⑥負債	
		①基本
　財産	②運用
　財産					
	
円	
円	
円	
円	
円	 
円	
円	
　　　　　　役　　員　　と　　な　　る　　べ　　き　　者	理事監事の別	氏　　名	代表権の有無	親族等の特殊関係人の有無	役員の資格等(該当に○)	他の社会福祉法人の代表者への就任状況	
					学識経験者	地域福祉関係者	施設長	その他		
									有無	法人名	

											

											

評議員会の有無		評議員の定数		
 
（注意）
１　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番とすること。
２　記載事項が多いため，この様式によることができないときは，適宜A４の枚数を増加し，この様式に準じた申請書を作成すること。
３　この申請書には，社会福祉法施行規則第２条第２項及び３項に掲げる書類を添付すること。
４　監事のうち，財務諸表が読める者については，その他欄に○をつけ（財務）と記入すること。