様式第１０号（第７条関係）
（表）
　社会福祉法人合併認可申請書（吸収合併用）
年　　月　　日　
鹿嶋市長　　　　　　様

主たる事務　　　　　　　　　　　　　　　　　
所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

主たる事務　　　　　　　　　　　　　　　　　
所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

社会福祉法第４９条第２項の規定に基づき，社会福祉法人を合併の認可を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。

合併する理由	　	
ふりがな
合併により消滅する法人の名称	　	
合併後存続する法人	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
法人の名称	　	
	事業の種類	社会福祉事業	第１種	　	
			第２種	　	
		公益事業	　	
		収益事業	　	

（裏）
合併後存続する法人	資産	純額⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤積極財産
①＋②＋③＋④	⑥負債	
			①基本財産	②運用財産					
		円							
	役員	　	理事又は監事の別	氏名	代表権の有無	親族等特殊関係者の有無	役員の資格等（該当する事項に○印）	他の社会福祉法人の代表者への就任状況	
							学識経験者	地域福祉関係者	施設長	その他		
											有無	法人名	
		引き続き役員となる者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		新たに役員となるべき者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	評議員会の有無	　	評議員の定数	　	

関係書類
　１．理事会及び評議員会議事録（写・原本証明）
　２．合併後存続する法人の定款
　３．合併する各法人に係る次の書類
　（１）財産目録及び貸借対照表
　（２）負債があるときは，その負債を証明する書類
　４．合併後存続する法人に係る次の書類
　（１）財産目録
　（２）合併の日の属する会計年度及び次の会計年度における事業計画書及びこれに伴う収支予算書
　（３）役員となるべき者の履歴書及び就任承諾書（引き続き役員となる者の就任承諾書を除く。）
　（４）各役員となるべき者について，他の役員となるべき者のうちに，その者と婚姻関係又は三親　　　等以内の親族関係にある者がいるときは，その氏名及びその者との続柄を記載した書類
　５．不動産の価格評価書
６．その他必要な書類