様式第１３号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（１面）
社会福祉法人現況報告書
　　年　　月　　日　
鹿嶋市長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　
社会福祉法第５９条第１項の規定により，　　　　年４月１日現在の社会福祉法人の現況について報告します。

	氏名	就任年月日	年齢	住所	職業	備考	
代表者							
設立認可年月日		設立登記年月日			
事業	社会福祉事業	　	種類及び名称	所在地	事業開始年月日	定員		
		第１種						
		第２種						
	　	事業の概要	事業開始年月日		
	公益事業				
	収益事業				
	その他				
理事・監事	定数	理事	（　）	監事	（　）	　		
	役職	氏名	現就任
年月日	年齢	職業	親族等特殊関係者の有無	役員の資格等
（該当する事項に○印）	理事会への
出席回数		
							学識経験者	地域福祉
関係者	施設長	その他			

評議員	定数	（　）	　		
	役職	氏名	現就任
年月日	年齢	職業	親族等特殊関係者の有無	役員の資格等
（該当する事項に○印）	理事会への
出席回数		
							学識経験者	地域福祉
関係者	地域代表	施設長	その他			

施設長	施設名	氏名	就任年月日	年齢	法令等に定める資格の有無	備考	
						　	
　	開催年月日	出席者数	決議事項		
理事会					
評議員会					
	所在地	面積	評価額
（千円）	担　保　提　供　状　況		
				提供年月日	借入額（千円）	借入先	償還期限	基本財産については所轄庁の承認の有無		
不動産の所有状況　　（　　　年３月31日現在　）	土地	基本財産										
		運用財産										
		公益事業用財産										
		収益事業用財産										
	建物	基本財産										
		運用財産										
		公益事業用財産										
		収益事業用財産										
（２面）　　　　　　　　　　　　　　　

（３面）
年　　月　　日　
年度の主な事業報告
社会福祉法人　　　　　
社会福祉事業		

公益事業		

収益事業		

（４面）
財産目録
　　年　　月　　日現在
資産・負債の内訳	金額	
Ⅰ　資産の部
　１　流動資産
　　現金預金
　　　現金
　　　普通預金
　　　未収金

　　　流動資産合計

　２　固定資産
　　⑴　基本財産
　　　建物
　　　土地
　　　定期預金
　
　　　　基本財産合計

　　⑵　その他の固定資産
　　　車輌運搬具
　　　　　特定預金

　　　　その他の固定資産合計

　　　固定資産合計

　　資産合計

Ⅱ　負債の部
　１　流動負債
　　　短期運営資金借入金
　　　未払金
　　　預り金

　　　流動負債合計

　２　固定負債
　　　設備資金借入金

　　　固定負債合計

　　負債合計
		
差引純資産		

（５面―１）
貸借対照表（社会福祉事業）
年　　月　　日現在
（単位：千円）
決算の状況	資産の部	負債の部	
	　	決算額	　	決算額	
	流動資産	　	流動負債	　	
	　	　	　	　	
	固定資産	　	固定負債	　	
	　基本財産	　	　	　	
	　	　			
	　その他の固定資産	　	負債の部合計	　	
	　	　	純資産の部	
			基本金	　	
			　	　	
			国庫補助金等特別積立金	　	
			その他の積立金	　	
			　	　	
			次期繰越活動収支差額	　	
			　	　	
			純資産の部合計	　	
	資産の部合計	　	負債及び純資産の部合計	　	

（５面―２）貸借対照表（公益事業）
年　　月　　日現在
（単位：千円）
決算の状況	資産の部	負債の部	
	　	決算額	　	決算額	
	流動資産	　	流動負債	　	
	　	　	　	　	
	固定資産	　	固定負債	　	
	　基本財産	　	　	　	
	　	　			
	　その他の固定資産	　	負債の部合計	　	
	　	　	純資産の部	
			基本金	　	
			　	　	
			国庫補助金等特別積立金	　	
			その他の積立金	　	
			　	　	
			次期繰越活動収支差額	　	
			　	　	
			純資産の部合計	　	
	資産の部合計	　	負債及び純資産の部合計	　	

（５面―３）
貸借対照表及び収支計算書（収益事業）
（自）　　　　年　　月　　日（至）　　　　　年　　月　　日
（単位：千円）
決算の状況	貸借対照表	収支計算書	
	借方	貸方	借方	貸方	
	
流動資産
　
　
　
　
　
　
固定資産
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　

　
　
計		
流動負債
　
　
　
　
　
　
引当金
　
　
　
　
　
事業用財産基金
　
　
　
　
　
繰越金
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
計		
事務費支出
　
　
　
　
　
　
事業費支出
　
　
　
　
　
繰入金支出
　
　
　
　
　
　
積立金繰入
　
　
　
　
　
当期繰越金
　
　
　
　
　
計		
事業収入
　
　
　
　
　
　
繰入金収入
　
　
　
　
　
雑収入
　
　
　
　
　
　
引当金戻入
　
　
　
　
　
積立金戻入
　
　
　
　
　
計		

（６面―１）
資金収支計算書（社会福祉事業・公益事業）
（自）　　　　年　　月　　日　（至）　　　　年　　月　　日
（単位：千円）
決算の状況	勘定科目	決算額		
			本部	施設	施設	施設	事業	事業	
	　経常活動による収支	　収入	　	　	　	　	　	　	　	　	
			経常収入計（１）	　	　	　	　	　	　	　	
		　支出	　	　	　	　	　	　	　	　	
			経常支出計（２）	　	　	　	　	　	　	　	
		経常活動資金収支差額（３）＝（１）－（２）	　	　	　	　	　	　	　	
	　施設整備等による収支	　収入	　	　	　	　	　	　	　	　	
			施設整備等収入計（４）	　	　	　	　	　	　	　	
		　支出	　	　	　	　	　	　	　	　	
			施設整備等支出計（５）	　	　	　	　	　	　	　	
		施設整備等資金収支差額（６）＝（４）－（５）	　	　	　	　	　	　	　	
	　財務活動による収支	　収入	　	　	　	　	　	　	　	　	
			財務収入計（７）	　	　	　	　	　	　	　	
		　支出	　	　	　	　	　	　	　	　	
			財務支出計（８）	　	　	　	　	　	　	　	
		財務活動資金収支差額（９）＝（７）－（８）	　	　	　	　	　	　	　	
	当期資金収支差額合計（１０）＝（３）＋（６）＋（９）	　	　	　	　	　	　	　	
　
　	前期末支払資金残高（１１）	　	　	　	　	　	　	　	
	当期末支払資金残高（１０）＋（１１）	　	　	　	　	　	　	　	

（６面―２）
事業活動収支計算書（社会福祉事業・公益事業）
（自）　　　　年　　月　　日　（至）　　　　年　　月　　日
（単位：千円）　　
決算の状況	勘定科目	決算額		
			本部	施設	施設	施設	事業	事業	
	　事業活動収支の部	　収入	　	　	　	　	　	　	　	　	
			事業活動収入計（１）	　	　	　	　	　	　	　	
		　支出	　	　	　	　	　	　	　	　	
			事業活動支出計（２）	　	　	　	　	　	　	　	
		事業活動収支差額（３）＝（１）－（２）	　	　	　	　	　	　	　	
	　事業活動外収支の部	　収入	　	　	　	　	　	　	　	　	
			事業活動外収入計（４）	　	　	　	　	　	　	　	
		　支出	　	　	　	　	　	　	　	　	
			事業活動外支出計（５）	　	　	　	　	　	　	　	
		事業活動外収支差額（６）＝（４）－（５）	　	　	　	　	　	　	　	
	経常収支差額（７）＝（３）＋（６）	　	　	　	　	　	　	　	
	　特別収支の部	　収入	　	　	　	　	　	　	　	　	
			特別収入計（８）	　	　	　	　	　	　	　	
		　支出	　	　	　	　	　	　	　	　	
			特別支出計（９）	　	　	　	　	　	　	　	
		特別収支差額（１０）＝（８）－（９）	　	　	　	　	　	　	　	
	当期活動収支差額（１１）＝（７）＋（１０）	　	　	　	　	　	　	　	
	　繰越活動収支差額の部	前期繰越活動収支差額（１２）	　	　	　	　	　	　	　	
		当期末繰越活動収支差額（１３）＝（１１）＋（１２）	　	　	　	　	　	　	　	
		基本金取崩額（１４）
基本金組入額（１５）
その他の積立金取崩額（１６）
その他の積立金積立額（１７）	　	　	　	　	　	　	　	
		次期繰越活動収支差額（１８）＝（１３）＋（１４）－（１５）＋（１６）－（１７）	　	　	　	　	　	　	　	

（７面）
監事監査報告書
年　　月　　日　

社会福祉法人　　　
　　理事長　　　　　　様

　　以上，　　　　　年度の社会福祉法人　　　の事業報告書，財産目録，賃借対照表及び収支計算書については，関連する法令及び通知に従った監査の結果，　　　　　　　と認めます。

監事　　　　　　　　　　　
監事　　　　　　　　　　　

注
　１　備考の欄は，記入しないこと。
　２　事業のその他欄は，定款未記載事項を実施している場合又は定款記載事項を未実施の場合にその現況と定款変更申請予定等について記入すること。
　３　役員等の定数の欄の（　）内には，現員を記入すること。
　４　理事会等への出席回数の欄には，前年度において理事会及び評議員会に現に出席した回数（代理，書面等による出席を除く。）を記入すること。
　５　不動産の所有状況の評価額の欄には，帳簿価格を記載すること。ただし，担保提供している不動産については，担保提供時の評価額を記入すること。
　６　様式の勘定科目によることが困難な事業の場合は，現に使用している科目名に変えて記入すること。

添付書類
　１　定款
　２　株式保有等を行っている場合（全株式の２０％以上を保有している場合に限る。）は，当該営利企業の概要として，事業年度末現在の次の事項を記載した書類
　　①　名称　　②　事務所の所在地　　③　資本金等　　④　事業内容　　
⑤　役員の数及び代表者氏名　　⑥　従業員の数　　
⑦　当該社会福祉法人が保有する株式等の数及び全株式等に占める割合　　⑧　保有する理由
⑨　当該株式等の入手日　　⑩　当該社会福祉法人と当該営利企業との関係（人事，取引等）
３　外部監査を活用した場合は結果報告書の写し
４　福祉サービス第三者評価事業を受審した場合は受審結果の写し