様式第1号(第2条関係)
身体障害者手帳交付申請書
年　　月　　日　　
　　　鹿嶋市長　　様

　　　　申請者居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　次のとおり申請します。

第１欄　手帳交付を受けたい者の居住地・氏名等を楷書ではっきり書いてください。

フリガナ			性別	１男
２女	生年月日		
氏名							
									年			月			日	
居住地	　茨城県鹿嶋市	
	0	8	2	2	2					
個人番号														

第２欄　保護者続柄・氏名等を楷書ではっきり書いてください。
(身体に障害のある１５歳未満の児童の場合)　
フリガナ			同居別居	1 同居

2 別居	続柄	Ａ 父　B 母　C 祖父　D 祖母
Ｅ 兄　F 姉　G おじ　H おば
Ｉ 親族　J 施設長等　K その他	
氏名							
居住地
※同居は記入不要	都・道
府・県	市
郡	町
村		
	0	8	2	2	2					

　注意　１　身体に障害のある１５歳未満の児童についての手帳の交付は，保護者等が代わって申請することになっています。この場合には，第２欄も記入してください。
　　　　　　ただし，児童福祉法（昭和２２年法律１６４号）第２７条第１項第３号の規定により里親に委託され，又は児童福祉施設に入所した児童については，当該里親又は児童福祉施設の長が代わって申請してください。

　　　　２　氏名については，記名押印又は自筆による署名のいずれかとしてください。

　 　　※下記欄は記入しないでください。
	実施機関コード	更生指導台帳番号		受付年月日		
		2	2	2			―		―								
	交付年月日	年　　月　　日		種		級				
	障害名				
	備考