視

様式第２号その１（第３条関係）

のりづけ

	(再交付の場合を除く。)	
のりづけ

写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと		写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと	
写真の裏面に氏名を記入すること。
写真ののりづけは斜線部分のみとする。
　
身体障害者診断書・意見書(視覚障害用)
氏名	年　　月　　日生	男　女	
住所		　　	
			
①	障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	　	交通，労災，その他の事故，戦傷，戦災，自然災害，疾病，先天性，その他(　　　)	
				
③	疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④	参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む｡)

障害固定又は障害確定(推定)　　　　　年　　月　　日	
		
⑤	総合所見（再認定の項目も記入）

〔　将来再認定　要(軽度化･重度化)・　不要　〕
〔　再認定の時期　 　　　　　年　　　　月　〕	
		
⑥	その他参考となる合併症状
	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
　　　　　　　　年　　月　　日	
	
　　病院又は診療所の名称
　　所在地		　　　　　　　　	
　　診療担当科名　　　　　　　　科　　医師氏名	
　身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　障害の程度は，身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・　該当する　　　(　　　　　　級相当)
　　　　・　該当しない	

	
注意1　障害名の欄には，両眼失明等現在起こっている障害を記入し，原因となった疾病・外傷名の欄には，角膜混濁等障害の原因となった疾病等を記入するとともに,該当する事項を〇で囲んでください(「その他」を囲んだ場合は(　)内に具体的に記入してください｡)。
2　障害区分や等級決定のため，鹿嶋市から改めて次頁以降の部分について問い合わせをする場合があります。	

	

視覚障害の状況及び所見
1　視力	
	
　	右	裸眼	（矯正）	　	
			（　　　　×　　　ＤＣy１　　　ＤＡx　　　　　　）		
	左	裸眼	（矯正）		
			（　　　　×　　　ＤＣy１　　　ＤＡx　　　　　　）		

2　視野　　　　※ゴールドマン視野計を用いる場合Ⅰ/４の視標で確認すること。
　　　　　　　　　 求心性視野狭窄の有無（有　・　無）	
	
　
　	　　　　　　　　　　　　　　　	　
　	
	　

			

			

			

視野障害の計測は，点線で囲まれた正常視野の範囲内で行うものとする。
　　視野が欠けている部分については，斜線又は塗りつぶすものとする。
　　計測不可能の場合は，その旨記載するものとする。

	

3　中心視野　　　　※求心性視野狭窄と認められた場合に記載するものとする。
　　　　　　　　　　 ゴールドマン視野計を用いる場合Ⅰ/２の視標で確認すること。	
	
　

　	　　　　　　　　　　　　　	　
　

	　

			

			

			
			
　
　

右	上	上外	外	外下	下	下内	内	内上	計①	視能率②	損失率③	　	
	度	度	度	度	度	度	度	度	度	％
(①÷560×100) 	％
(100－②)		

　	
左	上	上外	外	外下	下	下内	内	内上	計④	視能率⑤	損失率⑥	　	
	度	度	度	度	度	度	度	度	度	％
(④÷560×100) 	％
(100－⑤)		

　

(③と⑥のうち大きい方)＋(③と⑥のうち小さい方)×3
4	両眼の損失率	　	
	
％		

4　現症	
　
	右	左	　	
　	外眼	　
	　		
	中間透光体	　
	　		
	眼底