様式第２号その１１（第３条関係）

免

のりづけ

	(再交付の場合を除く。)	
のりづけ

	写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと		写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと	
写真の裏面に氏名を記入すること。
写真ののりづけは斜線部分のみとする。

身体障害者診断書・意見書(ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害の13歳以上用)
氏名	　　年　　月　　日生	男女	
住所			
①	障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	　	交通，労災，その他の事故，戦傷，戦災，自然災害，疾病，先天性，その他(　　　)	
③	疾病・外傷発生年月日　　　　年　　月　　日・場所	
④	参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　　　　　　　年　　月　　日	
⑤	総合所見

〔　将来再認定　要(軽度化･重度化)・　不要　〕
〔　再認定の時期　 　　　　　年　　　　月　〕	
⑥	その他参考となる合併症状	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
　　　　　　年　　月　　日	
　病院又は診療所の名称
　所在地			
　診療担当科名　　　　　　　　科	医師氏名　　　　　　　　　　　	
　身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　障害の程度は，身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・該当する　　　　(　　　　　　級相当)
　　　　・該当しない	
注意1　障害名の欄には，免疫機能障害等現在起こっている障害を記入し，原因となった疾病・外傷名の欄には，ヒト免疫不全ウイルス感染等障害の原因となった疾病等を記入するとともに，該当する事項を○で囲んでください(「その他」を囲んだ場合は(　)内に具体的に記入してください。)。
2　障害区分や等級決定のため，鹿嶋市から改めて次頁以降の部分について問い合わせをする場合があります。	

ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見(13歳以上用)
1　HIV感染確認日及びその確認方法

HIV感染を確認した日　　　　年　　月　　日

　(2)についてはいずれか1つの検査による確認が必要である。

(1)　HIVの抗体スクリーニング検査法の結果	
　	　	検査法	検査日	検査結果	　	
	判定結果	　	年　　月　　日	陽性，陰性		
　注1　酵素抗体法(ELISA)，粒子凝集法(PA)，免疫クロマトグラフィー法(IC)等のうち1つを行うこと。

(2)　抗体確認検査又はHIV病原検査の結果	
　	　	検査名	検査日	検査結果	　	
	抗体確認検査の結果	　	年　　月　　日	陽性，陰性		
	HIV病原検査の結果	　	年　　月　　日	陽性，陰性		
　注2　「抗体確認検査」とは，Western　Blot法，蛍光抗体法(IFA)等の検査をいう。
　注3　「HIV病原検査」とは，HIV抗原検査，ウイルス分離，PCR法等の検査をいう。

2　エイズ発症の状況
　HIVに感染していて，エイズを発症している者の場合は，次に記載すること。	
　	指標疾患とその診断根拠	　	　	
	　

		
　注4　「指標疾患」とは，「サーベイランスのためのHIV感染症／AIDS診断基準」(厚生省エイズ動向委員会，1999)に規定するものをいう。	
	
　	回復不能なエイズ合併症のため介助なしでの日常生活	不能・可能	　	
3　CD4陽性Tリンパ球数(／μl)	
　	検査日	検査値	　	平均値	　	
	　　年　　月　　日	／μl		／μl		
	　　年　　月　　日	／μl				
　注5　左欄には，4週間以上間隔をおいて実施した連続する2回の検査値を記載し，右欄にはその平均値を記載すること。

4　検査所見，日常生活活動制限の状況
(1)　検査所見	
　	検査日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	　	
	白血球数	／μl	／μl		
　	
　	検査日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	　	
	Hb量	g／dl	g／dl		
　	
　	検査日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	　	
	血小板数	／μl	／μl		
　	
　	検査日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	　	
	HIV―RNA量	copy／ml	copy／ml		
　注6　4週間以上の間隔をおいて実施した連続する2回以上の検査結果を記入すること。	
　	検査所見の該当数　［　　　　個］　…………　①	　	
　	
(2)　日常生活活動制限の状況
　　　以下の日常生活活動制限の有無について該当する方を〇で囲むこと。	
　	日常生活活動制限の内容	左欄の状況の有無	　	
	1日に1時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労が月に7日以上ある	有・無		
	健常時に比し10％以上の体重減少がある	有・無		
	月に7日以上の不定の発熱(38℃以上)が2か月以上続く	有・無		
	1日に3回以上の泥状ないし水様下痢が月7日以上ある	有・無		
	1日に2回以上の嘔吐あるいは30分以上の嘔気が月に7日以上ある	有・無		
	「身体障害認定基準」6ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害(1)のアの(ア)のjに示す日和見感染症の既往がある	有・無		
	生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限が必要である	有・無		
	軽作業を超える作業の回避が必要である	有・無		
	日常生活活動制限の数　［　　　　個］　…………　②		
　注7　「日常生活活動制限の数」の欄には，「有」を〇で囲んだ合計数を記載すること。
　注8　「生鮮食料品の摂取禁止」の他に，「生水の摂取禁止」，「脂質の摂取制限」，「長期にわたる密な治療」，「厳密な服薬管理」，「人混みの回避」が同等の制限に該当するものであること。

(3)　検査所見及び日常生活活動制限等の該当数	
　	回復不能なエイズ合併症のため介助なしでの日常生活	不能・可能	　	
	CD4陽性Tリンパ球数の平均値(／μl)	／μl		
	検査所見の該当数(①)	個		
	日常生活活動制限の該当数(②)	個