様式第３号（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

身体障害者手帳諮問書

　身体障害者手帳の交付申請のあった別紙の者について，その障害が身体障害者福祉法別表のいずれかに該当するか否かについて，身体障害者福祉法施行令第５条第１項の規定により意見を求める。

（別紙その１）
診断書審査名簿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市
（１）身体障害者福祉法施行令第５条第１項の規定に基づくもの
番号	手帳の交付を受けようとする者の氏名	諮問理由	審査結果
（法別表該当の場合は「該当」に等級を記載。法別表非該当の場合は「非」に✓を記載。再提出の場合は「再」に✓を記載）	
			該当	非	再	

						

						
（２）身体障害者福祉法施行令第５条第１項の規定に準じるもの
番号	手帳の交付を受けようとする者の氏名	諮問理由	審査結果
（法別表該当の場合は「該当」に等級を記載。法別表非該当の場合は「非」に✓を記載。再提出の場合は「再」に✓を記載）	
			該当	非	再	

						

						
						
（注１）「番号」は（１）からの通し番号とすること。
（注２）諮問内容が，「身体障害者福祉法施行令第５条第１項の規定に基づくもの」あるいは「身体障害者福祉法施行令第５条第１項の規定に準じるもの」のいずれか一方の場合は，いずれか一方のみの名簿作成とすること。
（別紙その２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市

審査部会

No.		氏名			障害種別		
諮問理由					

（身体障害者手帳診断書審査）
委員名

審査結果	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	
該当	等級														
	認印														
非該当・印														
再提出・印														
摘　　　要														

再認定の時期		内訳	視力	級		内訳	上肢	級	
　　年　　月			視野	級			下肢	級	
							体幹	級