様式第４号（第５条関係）
　第　　　　　号
年　　月　　日

厚生労働大臣　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

身体障害者障害程度認定依頼書

　このことについて，身体障害者の障害の程度に疑義が生じましたので，身体障害者福祉法施行令第５条第２項の規定に基づき，障害の認定を依頼します。