様式第６号（第７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

身体障害者障害程度診査通知書

　このたび交付（再交付）する身体障害者手帳については下記のとおりですが，障害程度の変化が予想されるため再認定を要しますので，　　　年　　月　　日までに身体障害者福祉法第１７条の２第１項（児童福祉法第１９条第１項）の規定に基づく診査を受けてください。

１　身体障害者手帳番号　　　　鹿嶋市第　　　　号
　
２　本人氏名及び生年月日　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生
３　障害名　　　　

４　障害程度等級　　　　　　種　　　　級

５　再認定を要する理由