様式第７号（第７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

保健所長　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

身体障害者障害程度診査依頼通知書

　このことについて，身体障害者福祉法第１５条第１項の規定に基づく申請により，手帳を交付することといたしました。
　なお，障害程度に変化が予想されるため，児童福祉法第１９条第１項の規定に基づく診査を実施するとともに，診査の結果障害程度に変化が認められた場合には，再交付の指導をお願いいたします。

記

１　身体障害者手帳番号　　　　鹿嶋市　第　　　　号

２　障害者の氏名　　　　

３　再認定の時期