様式第10号(第10条関係)
身体障害者居住地・氏名変更届
年　　　　月　　　　日　
　　鹿嶋市長　　様

　　届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

	個人番号														
	※手帳所持者の個人番号を記入すること。	
　　　　　下記のとおり届け出ます。	
□県外→県内　□県内→県内（該当項目□にレを入れる。）		
居住地変更	　新居住地	茨城県鹿嶋市	
	0	8	2	2	2					
	　旧居住地	都・道
府・県	市
郡	町
村		

氏名変更			保護者住所
・氏名変更	身体障害者手帳所持者が１５歳未満の場合	
新氏名	フリガナ				住所
フリガナ
氏名	続柄	
	新氏名					
	
身体障害者手帳	フリガナ			手帳番号	都・道・
府・県・市	種別	等級	性別	
	氏名						１男
２女	
						第										号		種		級		
	交付年月日	障害名	生年月日	
				年			月			日					年			月			日	
	
県外→県内の場合	県内→県内の場合		
実施機関コード		実施機関コード		更生指導台帳		受付年月日
		
県等	変更後		変更前	変更後						
															―		―									年			月			日		
	
	受付年月日