様式第１１号（第１０条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

茨城県知事　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

身体障害者居住地変更報告書

　このことについて，別添のとおり当市への転入があり，居住地の変更をしましたので報告いたします。
なお，旧居住地の市町村長が管理している「身体障害者更生指導台帳」の写しを当市あてに送付してくださいますよう，お願いいたします。