様式第12号(第12条関係)

身体障害者手帳再交付申請書
年　　　月　　　日　　
　　　鹿嶋市長　　　　様

　　　　申請者居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　下記のとおり申請します。

手帳の再交付を受けたい者（障害のある者）
□紛失□棄損□程度変更(障害の程度が変わった場合)□障害変更(新たな障害が追加になった場合)(該当項目□にレを入れる。)	
フリガナ			性別	１男
２女	生年月日		
氏名							
									年			月			日	
居住地	　　茨城県鹿嶋市	
	0	8	2	2	2					
個人番号														
	
身体障害者手帳	手帳番号	都・道
府・県・市	交付年月日	旧種別等	
				第											号				年			月			日			種		級	
	旧障害名
再認定の有・無（有の場合は　　年　　月）　　	
注意　　氏名については，記名押印又は自筆による署名のいずれかとしてください。	
実施機関コード	更生指導台帳番号		受付年月日	
のりづけ

写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと
裏面に氏名を記入

	2	2	2			―		―								
交付年月日	年　　月　　日		種		級				
障害名				
備考