様式第13号（第13条関係）
身体障害者手帳返還確認書
茨城県知事　　　様	第号
年月日	
	返還区分	死亡					
		程度軽減			鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　	
		再交付				
	該当項目に○を付ける			
　次の者については，身体障害者福祉法第16条第1項，身体障害者福祉法施行規則第7条第2項及び第8条第2項の規定による手帳の返還者とすべきであることを確認しました。	
コード	氏名	市町村コード	生年月日	身体障害者手帳	交付年月日	当該発生年月日	受付又は確認年月日	備考	
	氏	名		年号	年	月	日	更	県コード	手帳番号	年号	年	月	日	年号	年	月	日	年号	年	月	日		

																																																	

																																																	

																																																	

																																																	
																																																	
　　注　　　1　　死亡コードは３１を記入すること。
　　　　　　2　　程度軽減コードは３２を記入すること。
　　　　　　3　　再交付コードは３３を記入すること。