様式第1号(第2条関係)

鹿嶋市交通遺児奨学年金受給申請書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市交通遺児奨学年金支給に関する条例第4条第1項の規定により，関係書類を添えて奨学年金受給の申請をします。

記
区分	児童氏名	申請者との続柄	生年月日	性別	同居
別居	別	備考	
在学児童	中学校	　	　	・　・	男　女	同
別	居	　	
		　	　	・　・	男　女	同
別	居	　	
	小学校	　	　	・　・	男　女	同
別	居	　	
		　	　	・　・	男　女	同
別	居	　	
		　	　	・　・	男　女	同
別	居	　	
注　備考欄には鹿中1，鹿小2，等と書くこと。
決裁	課長	副参事	課長補佐	係長	係	年月日