様式第2号(第2条関係)

被災状況申立書
被災者氏名	男女の別	申立者との続柄	被災者生年月日	被災者住所	
　	男女	　	・　　・	　	
　	男女	　	・　　・	　	
被災状況	被災年月日	年　　月　　日　午	前
後	　　時　　分	
	被災場所	　	
	被災の経過	　	
	死亡場所	　	
	死亡傷病名	　	
条例第2条第2項の種別	　	

　上記のとおり相違ないことを申し立てます。

　　　　　年　　月　　日

申立者　住所　鹿嶋市　　　　　　　　
氏名