様式第5号(第6条関係)

鹿嶋市交通遺児奨学年金受給資格確認状況届

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　様

住所　鹿嶋市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり，　　年度の状況をお届けします｡

記
受給者	住所	鹿嶋市	
	氏名	　	
交通遺児	氏名	受給者との続柄	生年月日	性別	在学校名及び学年	
	　	　	・　　・	男女	中・小	
	　	　	・　　・	男女	中・小	
	　	　	・　　・	男女	中・小	
	　	　	・　　・	男女	中・小	

　上記の者は，受給権のあることを確認する｡

　　　　　年　　月　　日

確認者　　　　　　　　　　　
職氏名