様式第6号(第7条関係)

鹿嶋市交通遺児奨学年金受給者	住所
氏名	変更届	

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　様

住所　鹿嶋市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　このたび，下記のとおり変更したのでお届けします｡

記
1　氏名変更(遺児・受給者)
区分	氏名	事由	年月日	
新	　	　	　	
旧	　			
2　住所変更(遺児・受給者)
区分	住所	事由	年月日	
新	　鹿嶋市	　	　	
旧	　鹿嶋市