様式第7号(第7条関係)

鹿嶋市交通遺児奨学年金受給権者変更届

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　様

旧受給権者　　　　　　　　　
住所　鹿嶋市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり，鹿嶋市交通遺児奨学年金受給権者を変更したのでお届けします｡

記

1　新受給権者
　 　　住所　鹿嶋市
　　 　氏名

2　変更事由

3　変更年月日　　　　　　年　　月　　日