様式第４号（第９条関係）

鹿嶋市第３子以降保育料無料化適用資格等変更届
年　　月　　日　　
鹿嶋市長　様
申請者　住所　鹿嶋市　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　鹿嶋市第３子以降保育料無料化申請書にて申請した内容に変更が生じましたので，鹿嶋市第３子以降保育料無料化事業実施規則第９条の規定に基づき，下記のとおり届出します。

　記
１　対象児童　※現在無料化の対象になっている児童全員を記入してください。
児童名	生年月日（クラス年齢）	
	　　　　年　　月　　日（　　歳）	
	　　　　年　　月　　日（　　歳）	
	　　　　年　　月　　日（　　歳）	
※クラス年齢…申請年度の４月１日時点の年齢
２　変更事由
（１）住所変更
変更前		
変更後		

（２）保護者変更
変更前		
変更後		

（３）その他変更が生じた内容
変更前		
変更後