別記様式（第４条関係）

鹿嶋市長　　様
鹿嶋市保育所等給食申出書（保護者用）

　下記の園児について，次に掲げる同意事項に同意の上，保育所等の給食を申し込みます。
　また，私は保育所等給食費の納入について，鹿嶋市保育所等給食費徴収規則の規定に基づき，保育所等給食費を納入期限までに支払うことを確約します。

　【同意事項】
給食費に未納が生じた場合
（１）鹿嶋市が保有する次の情報について，鹿嶋市保育所等給食費の滞納整理業務において必要な範囲で，鹿嶋市保育所等給食費担当部署が各情報所管課からの提供を受けることに同意します。
ア 納税通知書送達先住所 イ 市税等の賦課徴収に関する情報 ウ 市税等の滞納状況 エ 生活保護の状況
（２）児童手当法第２１条第１項及び第２項の規定に基づき，鹿嶋市長から支給を受ける児童手当及び特例給付の額を保育所等給食費の支払に充当することを申し出ます。
　　　なお，充当する月分，金額，期間等については，鹿嶋市保育所等給食費徴収担当部署に一任します。

記
年　　月　　日
園児	保育園・認定こども園名	鹿嶋市	
	生年月日	　　　	
	（ふりがな）
氏名		
保護者（納入義務者）（自署）	住所	鹿嶋市
	
	（ふりがな）
氏名	
	
	電話番号（つながりやすい方）	自宅，携帯
	
保護者の配偶者
（自署）	住所	鹿嶋市
	
	（ふりがな）
氏名	
	
	電話番号（つながりやすい方）	自宅，携帯

（注意事項）
※この「鹿嶋市保育所等給食申出書」は，園児１人につき１枚提出してください。
※個人情報は，保育所等給食費に関する事務以外の目的には使用しません。