様式第１号（第４条関係）

鹿嶋市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　

鹿 嶋 市 学 校 給 食 申 出 書（保護者用）

　次のいずれか該当するものに○を付けてください。１～３を選択した場合は，誓約事項に承諾したものとし，特に申出がない限り，鹿嶋市立中学校の卒業まで継続するものとします。

１　学校給食を申し込みます。
２　学校給食のうち牛乳以外の提供を申し込み，飲料を持参させます。
３　学校給食のうち牛乳のみの提供を申し込み，弁当を持参させます。
４　学校給食を申し込まず，弁当及び飲料を持参させます。

 ２～４を選択の場合は，理由を記入してください。
（１）食物アレルギー疾患のため　※「学校生活管理指導表」の提出が必要です。
（２）その他（以下に理由を記入）
　　　
　　　
　
誓約事項
　　鹿嶋市学校給食費徴収規則の規定に基づき，給食費を納入期限までに支払うことを誓約します。また，給食費に未納が生じた場合は，以下の２点について誓約します。
（１）鹿嶋市が保有する次の情報について，鹿嶋市学校給食費の滞納整理業務において必要な範囲で，鹿嶋市学校給食費徴収担当部署が各情報所管課からの提供を受けることに同意します。
ア　納税通知書送達先住所　イ　市税等の賦課徴収に関する情報
ウ　市税等の滞納状況　　　エ　生活保護の状況
（２）児童手当法第２１条第１項及び第２項の規定に基づき，鹿嶋市長から支給を受ける児童手当及び特例給付の額を給食費の支払に充当することを申し出ます。なお，充当する月分，金額，期間等については，鹿嶋市学校給食費徴収担当部署に一任します。

　　年　　月　　日
園児，児童
又は生徒	幼稚園名，学校名	鹿嶋市立　　　　　　　　　　　幼稚園，
小学校，中学校	
	クラス又は学年	年少，年中，年長，　　　　　　学年	
	（ふりがな）
氏　　名	
	
保護者（納入義務者）（自署）	住　　所	〒　　　　―　　　　
鹿嶋市	
	（ふりがな）
氏　　名	
	
	電話番号（つながりやすい方）	自宅，携帯　　　　―　　　　―	
保護者の配偶者（自署）	住　　所	〒　　　　―　　　　
鹿嶋市	
	（ふりがな）
氏　　名	
	
	電話番号（つながりやすい方）	自宅，携帯　　　　―　　　　―	
（注意事項）
※この「鹿嶋市学校給食申出書」は，園児，児童又は生徒１人につき１枚提出してください。
※個人情報は，学校給食費に関する事務以外の目的には使用しません。
※本書に違反したときは，法的措置をとる場合があります。