様式第２号（第４条関係）

鹿嶋市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　

鹿 嶋 市 学 校 給 食 申 出 書（職員用）

　次のいずれか該当するものに○を付けてください。１～３を選択した場合は，誓約事項に承諾したものとし，特に申出がない限り，現在の勤務先での勤務終了まで継続するものとします。

１　学校給食を申し込みます。
２　学校給食のうち牛乳以外の提供を申し込みます。
３　学校給食のうち牛乳のみの提供を申し込みます。
４　学校給食を申し込みません。

誓約事項
　　鹿嶋市学校給食費徴収規則の規定に基づき，給食費を納入期限までに支払うことを誓約します。また，給食費に未納が生じた場合は，以下について誓約します。
鹿嶋市が保有する次の情報について，鹿嶋市学校給食費の滞納整理業務において必要な範囲で，鹿嶋市学校給食費徴収担当部署が各情報所管課からの提供を受けることに同意します。
ア　納税通知書送達先住所　イ　市税等の賦課徴収に関する情報　ウ　市税等の滞納状況

　　年　　月　　日
申請者	住　　所	〒　　　　―　　　　
	
	氏　　名	
	
	電話番号（つながりやすい方）	自宅，携帯　　　　―　　　　―	
	勤務先	

（注意事項）
※個人情報は，学校給食費に関する事務以外の目的には使用しません。
※本書に違反したときは，法的措置をとる場合があります。