様式第12号(第4条関係)
養護受託申出書

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(　　　　年　　　月　　　日生，男・女)
　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　私は老人の養護を受託したいので，老人福祉法施行規則第1条の6の規定により申し出ます。
本人の状況	健康状態	　	職業	　	
	信仰	　	収入(月収)	　	
	性格	　	その他	　	
	略歴	　	
家族の状況	氏名	生年月日	職業	収入(月収)	健康状態	信仰	その他	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	自家，　借家，アパート
その他(　　　　　　　)	老人を起居させる部屋の状況	専用　共用(共用者　　人)	
			階　　畳(洋室，和室)	
	敷地　　m2，床面積　　m2
　(平屋，　　　階建)			
			採光(適・否)
通風(適・否)
日あたり(適・否)
採暖(適・否)	
	部屋数	畳　室，　畳　室
畳　室，　畳　室			
養護受託を希望する理由	
受託老人に関する希望事由	
備考