様式第19号(第5条関係)
入所(養護)受託(不受託)通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

老人ホームの長　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号をもって入所(養護委託)依頼がありましたが，次により受託します(できません)。	
1　受託する老人
　　　氏名
　　　住所	
2　入所(養護)受託　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　(老人を当日午前(後)　　時ごろおつれください。)	
3　受託にあたっての留意事項	
4　不承認の理由