様式第24号(第8条関係)

措置費請求書

受領方法　　　　　銀行　　　　　支店
口座名義　　　　　　　　　　　　　　
　一金　　　　　　　　　　円也
　　ただし，　　年　　月分老人保護措置費として
　　　　事務費　　　　　　　円，生活費　　　　　　　円
　　　　　　費　　　　　　　円，　　費　　　　　　　円
　　内訳別紙のとおり
上記金額を請求します。
　　　　年　　月　　日

(請求者)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市長　　　　様