様式第25号(第9条関係)

措置費精算書

　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　年　　　　月老人保護措置費を下記のとおり精算いたします。
概算金領収額	金	千	百	十	万	千	百	十	円	
精算額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
差引追求額(返納)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　内訳明細は別紙のとおり