様式第28号(第12条関係)
費用徴収額変更申請書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で決定された徴収額については，下記の理由により納入が困難ですので，これを変更していただきますよう申請します。

記
	
　	被措置者氏名	　	　	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	入所施設名	　		
	費用徴収月額	　		
	納入できない理由