様式第9号(第8条関係)

鹿嶋市総合福祉センター利用料金等減免申請書

　鹿嶋市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名及び氏名　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり，鹿嶋市総合福祉センター利用料金等の減免について，鹿嶋市総合福祉センター管理運営規則第8条の規定により申請します。

記

使用する施設の名称	　	
使用する施設及び室名等	　	
使用目的及び内容	　	
使用日時	月　　日　　時　　分～　　時　　分	
使用人員及び区分	老人　　　　　人
身障者　　　　　人
一般　　　　　人　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　人	
減免申請の理由	　	
備考　指定管理者に管理を行わせる老人福祉センター及びシルバーワークプラザの場合にあっては，この様式中「鹿嶋市長」とあるのは，「指定管理者」とする。