様式第5号(第6条関係)

除害施設工事着手届

年　　月　　日　　

　　鹿嶋市長　　　　様

　鹿嶋市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第6条の規定により届け出ます。
申請者	住所	　	
	氏名		
設置場所	鹿嶋市	
施工者	住所	　	
	氏名		
確認年月日・番号	年　　　月　　　日　第　　　　　号　　	
着手年月日	年　　　月　　　日	
　以下の欄は記入しないでください。
課長	補佐	係長	係員	指示	受付年月日