様式第6号(第7条関係)

排水設備工事完了届

年　　月　　日　　

　　鹿嶋市長　　　　様

　鹿嶋市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第10条第1項の規定により届け出ます。
申請者	住所	　	
	氏名		
設置場所	鹿嶋市	
指定工事店	住所	　	
	氏名		
確認年月日・番号	年　　　月　　　日　第　　　　　号　　	
工事完了年月日	年　　　月　　　日	
希望検査日	年　　　月　　　日	
　以下の欄は記入しないでください。
課長	補佐	係長	係員	指示	受付年月日	
　	　	　	　	　	　	
検査結果	　	検査日　　　年　月　日		
		検査員氏名