様式第11号(第8条関係)

除害施設等管理責任者(選任・変更)届

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

　鹿嶋市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第15条第2項の規定により届け出ます。
届出者	住所	　	
	氏名		
工業又は事業所の名称	　	
設置場所	鹿嶋市	
除害設備番号	第　　　　　　号	
選任者	選任年月日
役職名
氏名	　	
解任者	退任年月日
役職名
氏名	　	
　以下の欄は，記入しないでください。
課長	補佐	係長	係員	決裁年月日	受付年月日	
　	　	　	　	　	　	
指示