様式第12号(第9条関係)

農業集落排水施設使用(開始・休止・再開・廃止)届

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

　鹿嶋市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第17条の規定により届け出ます。
届出者	住所	　	
	氏名		
排水設備番号	第　　　　　　号	
汚水種類	水道汚水　・　井戸汚水　・　併用	
開始等年月日	　　　　年　　　月　　　日　開始・休止・再開・廃止	
備考	　	
　以下の欄は，記入しないでください。
課長	補佐	係長	係員	決裁年月日	受付年月日	
　	　	　	　	　	　	
指示