様式第14号(第13条関係)

農業集落排水施設使用者変更届

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

　鹿嶋市農業集落排水処理施設の設置及び管理条例施行規則第13条の規定により届け出ます。
使用者	住所	　	
	氏名		
前使用者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	鹿嶋市	
排水設備番号	第　　　　　号	
汚水種類	水道汚水　・　井戸汚水　・　併用	
使用者変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更理由	　	
構成人員	人	

課長	補佐	係長	係員	指示	受付年月日